Käännös englannista suomeksi, asiatarkastus Timo Partonen.

Toimittajat: Kanadan lääkäriliiton [FRCPC =Fellow of the Royal College of Physicians of Canada] jäsenet professori Raymond W. Lam ja professori Anthony J. Levitt

Teksti on peräisin julkaisusta "Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of Seasonal Affective Disorder". Se on julkaistu DIRECT -internetsivulla julkaisijan ja toimittajien luvalla. Julkaisun tekijänoikeudet kuuluvat The Canadian Journal of Diagnosis –lehdelle. Periaatteet on laadittu Pfizer Canadan myöntämän apurahan turvin, johon ei liittynyt mitään reunaehtoja.

Periaatteet kaamosmasennuksen (SAD) hoitamiseksi

YHTEENVETO KANADAN SAD-KONSENSUSTYÖRYHMÄN RAPORTISTA

JOHDANTO

Kaamosmasennus (SAD) on eräs vakavan masennuksen alalaji, joka puhkeaa tyypillisesti tiettyyn vuodenaikaan, tavallisesti talvella. Tämä asiakirja on kanadalaisten tutkijoiden ja kliinikoiden muodostaman ryhmän laatima yhteenveto kaamosmasennuksen hoitamiseen tarkoitetuista yhteisistä periaatteista.

Konsensustyöryhmän kaikki 14 jäsentä sekä riippumaton kansainvälisistä konsulteista muodostettu ryhmä ovat tarkastaneet nämä konsensustyöryhmän työhön perustuvat periaatteet. Raportin muodoksi valittiin johdon yhteenveto, joka antaa kliinikoille asiasta tiivistetyn käsityksen. Kyseinen aikakausijulkaisu valittiin, jotta tieto leviäisi mahdollisimman laajalti Kanadan lääkärikunnan keskuuteen.

Toivomme, että tässä johdon yhteenvedossa esitetyt tiedot auttavat kliinikkoja tunnistamaan entistä paremmin kaamosmasennuksen ja hoitamaan sitä lääkärinpraktiikassaan entistä tehokkaammin. Toivomme näiden periaatteiden myös auttavan lääkäreitä selostamaan paremmin niitä lukuisia kaamosmasennukseen liittyviä kysymyksiä, joita potilaat ja heidän perheenjäsenensä esittävät.

Konsensusperiaatteiden tavoitteena oli analysoida systemaattisesti kaikkea kaamosmasennuksen diagnoosia, kliinisiä piirteitä, epidemiologiaa, patofysiologiaa ja kaikkea saatavissa olevaa hoitoa koskevaa aineistoa sekä laatia kliinisesti ja tieteellisesti mielekkäät suositukset. Kunkin suosituksen jälkeen on mainittu se näytön taso, johon suositus perustuu. Nämä on määritelty tarkemmin jäljempänä: taso 1 kuvaa ylintä ja taso 5 alinta näytön tasoa.

 

Periaatteet laatineen työryhmän jäsenet:

Carl Blashko, University of Alberta

Rudradeo C. Bowen, University of Saskatchewan

Murray Enns, University of Manitoba

A-Missagh Ghadirian, McGill University

Christopher P. Gorman, University of Calgary

Gary Hasey, McMaster University

Robert P. Kraus, University of Western Ontario

Raymond W. Lam, University of British Columbia

Robert D. Levitan, University of Toronto

Anthony J. Levitt, University of Toronto

Rachel L. Morehouse, Dalhousie University

Adam Moscovitch, Canadian Sleep Institute in Calgary

Edwin M. Tam, University of British Columbia

 

Riippumaton konsultti:

Dan Oren, Yale University, New Haven, USA

Riippumattomat arvioijat:

Michael Terman, Columbia University, New York, USA

Anna Wirz-Justice, Psychiatric University Clinic, Basel, Sveitsi

 

 

VALOHOITO

Valohoito (myös käsitteitä valoterapia ja fototerapia käytetään) tarkoittaa suunnitelmallista, päivittäistä altistusta voimakkaalle keinovalolle. Mahdollisuus valon terapeuttiseen käyttöön kaamosmasennuksen hoitamisessa kävi ilmi perustutkimuksesta, joka osoitti, että altistus huoneessa olevalle valolle (alle 500 luksia) pystyi muuttamaan eläinten vuorokausi- ja vuodenaikarytmiä.

Eräät valon vaikutukset vuorokausirytmiin välittyvät yöllä tapahtuvan melatoniinin erityksen keskeytymisen kautta. Vuonna 1980 osoitettiin, että ihmisillä tarvittiin melatoniinin erityksen pysäyttämiseen suurempi valaistuksen voimakkuus (yli 2000 luksia). Tämä havainto johti vuonna 1994 ensimmäiseen vertailututkimukseen valohoidon vaikutuksesta kaamosmasennukseen.

 

Onko valo tehokasta kaamosmasennuksen hoidossa?

Tutkijat eri puolilla maailmaa ovat tehneet yli 60 tutkimusta kirkasvalohoidosta. Vaikka jokaisessa tutkimuksessa on ollut myös puutteita (esim. koehenkilöiden pieni määrä, lyhyet hoitojaksot), useat kvalitatiiviset tutkimukset ovat kuitenkin tulleet siihen tulokseen, että kirkasvalo on tehokas kaamosmasennuksen hoitomuoto ja että hoitovaste vertailututkimuksissa on ollut 60-90 %.

Myös kaksi meta-analyysiä vahvistaa valoterapian tehon verrattuna uskottaviin placebohoitoa saaneisiin verrokkeihin. Suurissa sarjoissa kirkasvalohoidon kliinisen vasteen taso on noin 65 %.

Eniten tutkittu kirkasvalolaite on loistevalopaneeli. Koska valopaneeli on osoittautunut tehokkaaksi lähes jokaisessa tutkimuksessa koehenkilöryhmän koosta riippumatta, siitä on tullut valohoitolaitteiden "kultainen normi". Muita kirkasvalolaitteita ovat mm. päässä pidettävät laitteet eli hehkuvalolipat. Näillä on saatu hyviä tuloksia (valopaneelitutkimuksia vastaavia), mutta niiden kirkasvalo ei ole teholtaan sen parempi kuin himmeä valo, mikä nostaa esiin kysymyksen, ovatko ne kuitenkaan parempia kuin lumehoito.

Auringonnoususimulaattorit ovat laitteita, jotka vähitellen lisäävät huoneen valaistusta henkilöiden nukkuessa, millä simuloidaan "kesäaamun auringonnousua" talvella. Alustavat tutkimustulokset näyttävät osoittavan, että auringonnoususimulaattoreilla on hyödyllinen vaikutus kaamosmasennuksen hoidossa, mutta muut tutkimukset osoittavat kirkasvalopaneelin ylivoimaisuuden simulaattoreihin verrattuna.

Vaikka hehkuvalolippojen ja auringonnoususimulaattoreiden tehokkuutta ei olekaan pystytty vahvistamaan, nämä laitteet saattavat silti auttaa joitakin potilaita, ellei kirkasvalopaneeleja ole saatavissa tai jos ne eivät jostain muusta syystä ole sopivia.

 

Mitkä ovat kirkasvalohoidon tarkoituksenmukaiset parametrit?

Valohoidon parametrejä ovat yleensä valaistuksen voimakkuus (luksi), valon aallonpituus (spektri), päivittäisen altistushoidon määrä ja ajoitus. Valaistuksen voimakkuus ilmaistaan yleensä lukseina, joka on valaistuksen fotometrinen yksikkö. Vertailun vuoksi mainittakoon, että sisävalaistus on yleensä alle 500 luksia, ulkona oleva valo pilvisenä päivänä 1000 – 5000 luksia ja keskikesän auringonpaisteessa jopa 50000 luksia tai enemmän.

Kirkasvalohoidon masennusta vähentävän vaikutuksen uskotaan välittyvän silmien kautta eikä ihon välityksellä. Valohoidossa käytetty tavanomainen "annostus" on aikaisemmin ollut 2500 luksia ainakin 1-2 tunnin ajan päivässä, mutta viimeaikaisissa tutkimuksissa on todettu, että vastaava teho saavutetaan 30 minuutin pituisella 10000 luksin valohoidolla. Koska lyhyempi päivittäinen hoitoaika on kätevämpää, on 10000 luksin kirkasvalopaneelista tullut kliininen standardi.

Vaikka kirkasvalohoidon ajoituksen merkityksestä on kiistelty, uudet tutkimukset ovat vahvistaneet, että aamuvalo on tehokkaampaa kuin iltavalo. Valon aallonpituus tai tyyppi (hehkuvalo, loistevalo) ei ole niin tärkeä kuin sen voimakkuus, mutta valkoinen valo saattaa olla tehokkaampaa kuin kapea-alaiset aallonpituudet. Ultraviolettiaallonpituuksia ei tarvita masennuksen vähentämiseen, ja niitä pitäisi välttää pitkäaikaiskäytössä ilmenevän haitallisuuden vuoksi.

 

Mikä on riittävän pitkä kirkasvalohoitokokeen kestoaika?

Reagointi kirkasvalohoitoon tapahtuu yleensä 2-4 päivän kuluessa. Mitattavissa olevaa parannusta on usein havaittavissa 1 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Useimmat potilaat (eivät kuitenkaan kaikki) kokevat oireiden palaavan nopeasti, jos valohoito keskeytetään.

Pitemmät kokeet ovat osoittaneet, että reagointi hoitoon lisääntyy 2 viikon kuluttua ja vähittäistä paranemista tapahtuu 3-4 viikon aikana. Epätyypilliset masennusoireet (uneliaisuus, ruokahalun lisääntyminen, himo syödä hiilihydraatteja ja painonnousu) reagoivat myönteisesti valohoitoon, kun taas melankolian tai persoonallisuudesta kumpuavat oireet reagoivat heikosti.

 

Käytännön vihjeitä valohoidon käyttämiseen

Kaupallisesti markkinoitavia kirkasvalolaitteita on nyt saatavissa yleisesti terveydenhuoltoalan liikkeistä tai postimyynnistä. Kirkasvalolaitteiden on täytettävä viralliset turvallisuusnormit, niissä on oltava ultraviolettivalon aallonpituuksien suodatin ja niiden on oltava luotettavilla kliinisillä kokeilla testattuja.

Potilaiden on pysyteltävä valaisimelle ilmoitetun käyttöetäisyyden päässä ja sopivassa asennossa valaisimeen nähden varmistuakseen siitä, että he saavat oikeanlaisen ja riittävän tehokkaan annoksen kirkasvalohoitoa.

Koska valohoitoon reagointi tai vastaavasti vaikutuksen heikkeneminen ilmenevät nopeasti, potilaat voivat itse osallistua aktiivisesti itselleen sopivimman käyttötavan määrittelyyn. Jos potilaat ovat esimerkiksi reagoineet aamuvalohoitoon, mutta käyttöaika ei sovi heille, he voivat yrittää vaihtaa hoitoajan iltapäivään tai alkuiltaan. He voivat myös yrittää vähentää hoidon keston 15 minuuttiin ylläpitääkseen hoidon tehoa.

 

Mitkä ovat valohoidon haittavaikutukset?

Kliinisissä kokeissa potilaiden mainitsemia yleisiä haittavaikutuksia ovat muun muassa silmien rasittuminen tai näköhäiriöt (19-27 %), päänsärky (13-21 %), kiihtymys tai "sähköisyyden" tuntu (6-13 %), pahoinvointi (7 %), hikoilu (7 %) ja raukeus (6-7 %). Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä häviten ajan kuluessa tai valon annostusta vähentämällä. Hypomania tai maanisuus on mainittu epätavallisina, mutta vakavina valohoidon haittavaikutuksina.

Kirkasvalohoitoa, jossa käytetään 2500 – 10000 luksin voimakkuutta, pidetään suhteellisen turvallisena silmille. Kahdessa seurantatutkimuksessa ei ole todettu 5 vuoden valohoidon jälkeen mitään silmä- tai verkkokalvovaurioita. Silmälääkärin suorittamaa seurantaa ei ole katsottu tarpeelliseksi, ellei potilailla ole valon toksisuuteen liittyviä riskitekijöitä.

 

Voiko kirkasvalohoitoa käyttää muissa väestöryhmissä ja olosuhteissa?

Eräissä tutkimuksissa on osoitettu valohoidon olevan hyödyllistä kaamosmasennuksesta kärsiville lapsille ja nuorille. Samoin hyödyllisyys on todettu aikuisilla, joilla on hyvin lieviä kaamosmasennuksen oireita tai jotka kärsivät muusta kuin vuodenaikaan liittyvästä masennuksesta.

Kirkasvalohoidon tehokkuutta on tutkittu myös muiden psyykkisten häiriöiden kuten bulimian ja kuukautisia edeltävän mielialaoireilun (premenstrual dysphoric disorder) yhteydessä.

Kirkasvalon vuorokausirytmiin vaikuttavaa ominaisuutta on käytetty hyväksi aikaerosta (jet lag), vuorotyöstä ja vuorokausirytmistä johtuvien unihäiriöiden sekä dementiapotilaiden käytöshäiriöiden hoitamisessa. Nämä tutkimustulokset ovat alustavia, joten ne eivät kuulu tämän yhteenvedon piiriin.

 

 

KIRKASVALOHOIDON SUOSITUKSET (suluissa näyttötaso)

SUOSITUSTEN NÄYTTÖTASOT:

Taso 1: Satunnaisotantaan perustuvat vertailututkimukset, joilla on saatu riittävä määrä niihin perustuvia korkealaatuisia meta-analyysejä.

Taso 2: Pienempi määrä satunnaisotantaan perustuvia vertailututkimuksia (=niiden merkittävyys ei ole riittävä).

Taso 3: Ei-satunnaisotantaan perustuvat vertailu- tai kohorttitutkimukset, tutkimussarjat, vertailu- tai kohorttitutkimukset, läpileikkaustutkimukset tai korkealaatuiset retrospektiiviset tutkimukset.

Taso 4: Asiantuntijakomiteoiden julkistettuun lausuntoon perustuva näyttö, esimerkiksi konsensus- tai periaatetyöryhmän lausunto.

Taso 5: Näyttö, joka heijastaa kirjallisuutta ja periaatteita arvioineen työryhmän jäsen(t)en mielipidettä kollegoiden kanssa käydyn keskustelun jälkeen.

  1. Kirkasvalohoito on tehokas vuodenajoista johtuvien häiriöiden ensihoito (1).
  2. Kirkasvalopaneeli, jonka valaistusvoimakkuus on yli 2500 luksia on suositelluin valohoitolaite (1).
  3. Eräät potilaat voivat hyötyä muistakin valolaitteista, kuten päässä pidettävistä laitteista ja auringonnoususimulaattoreista (5).
  4. Kirkasvalopaneelilla annettavan valohoidon päivittäinen alkuannos on 10000 luksia 30 min (1).
  5. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää valaisimia, joiden valaistusvoimakkuus on 2500 luksia, jolloin tarvitaan 2 tunnin päivittäinen hoitojakso (1).
  6. Kirkasvalolaitteen oikea etäisyys ja asento ovat tärkeitä (esim. istuminen riittävän lähellä valaisinta) oikeanlaisen valaistuksen varmistamiseksi (3).
  7. Kirkasvalohoidossa tulee käyttää valkoista loistelamppuvaloa, josta ultraviolettiaallonpituudet on suodatettu pois (3 ja 2).
  8. Kirkasvalohoito tulee aloittaa aikaisin aamulla, kun potilas on herännyt, jotta hoitovaste olisi mahdollisimman hyvä, mutta muinakin päivän aikoina saatu valohoito voi auttaa joitakin potilaita (1).
  9. Kirkasvalohoitoon reagointi ilmenee usein jo 1 viikon kuluessa, mutta eräät potilaat tarvitsevat jopa 2-4 viikkoa ennen kuin tulokset alkavat näkyä (2).
  10. Potilas voidaan saada osallistumaan aktiivisesti itselleen tehokkaaimman valohoitokäytännön luomiseen (5).
  11. Kirkasvalohoidon yleisiä haittavaikutuksia ovat mm. päänsärky, silmien rasittuminen, pahoinvointi ja kiihtyneisyys. Nämä vaikutukset ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä, tai ne voidaan poistaa vähentämällä valon annostusta (2).
  12. Kirkasvalohoidolle ei ole mitään ehdottomia esteitä, eikä valohoidon aiheuttamista silmän tai verkkokalvon vaurioista ole näyttöä (3).
  13. Potilaiden, joilla on silmiin liittyviä riskitekijöitä, on syytä käydä silmälääkärin vastaanotolla perustutkimuksessa ennen kuin he aloittavat kirkasvalohoidon. Hoidon aloittamisen jälkeen heidän on syytä käydä ajoittain seurantatutkimuksissa (5).

 

SILMÄLÄÄKÄRIN TUTKIMUSTA KOSKEVIA SUOSITUKSIA

Silmälääkärin tutkimusta suositellaan potilaille, joilla esiintyy seuraavia valohoidosta johtuvia silmän verkkokalvon toksisuuteen liittyviä riskitekijöitä:

  1. Jo todettu verkkokalvon tai silmän sairaus, mm. glaucoma tai verkkokalvon irtoaminen, retinitis pigmentosa, etenevä silmän verkkokalvon reaktiokyvyn heikkeneminen, verkkokalvon kutistuminen, verkkokalvon verisuonien heikkeneminen, pigmenttikasaumat ja näkökentän supistuminen.
  2. Verkkokalvoon vaikuttavat elimelliset sairaudet (mm. diabetes mellitus).
  3. Aikaisempi harmaakaihileikkaus ja mykiön poisto.
  4. Sellainen lääkehoito, jolla on valolle herkistävä vaikutus.*
  1. Ikääntyminen; lisääntyneen iästä johtuvan verkkokalvon rappeutumisen vuoksi.

 

*) Eläinkokeissa on todettu verkkokalvomuutoksia mm. seuraavilla lääkeaineilla: beetasalpaajat, trisykliset depressiolääkkeet ja tryptofaani. Konsensustyöryhmän käsityksen mukaan nämä potilaat eivät tarvitse silmälääkärin seurantaa, ellei heillä esiinny muita riskitekijöitä.

Artikkeliluettelolle | Valohoito-aloitussivulle

10.12.1999